Zwaardere motiveringsplicht (bezwaar)verzekeringsarts

Aanleiding
De laatste jaren valt het op dat het aantal beslissingen op WIA aanvragen met als uitkomst 80 – 100% niet duurzaam arbeidsongeschikt, oftewel een loongerelateerde WGA uitkering, relatief hoog is. Voor een werkgever is het verschil tussen 80 – 100% duurzaam (IVA) of 80 – 100% niet duurzaam (loongerelateerde WGA) van wezenlijk belang. Het gaat immers om het wel of niet betalen van de gedifferentieerde premie WGA plus re-integratieverplichting.

In veel gevallen waarbij de uitkomst 80 – 100% WGA is, worden door de verzekeringsartsen van het UWV voorspellingen gedaan met betrekking de mogelijke kans op herstel. Dat hiermee niet al te lichtzinnig moet worden omgegaan blijkt uit onderstaande casus.

De casus
Werknemer is op 14-11-2008 uitgevallen en zijn situatie is tijdens de wachttijd verslechterd. Betrokkene werd 100% niet duurzaam arbeidsongeschikt bevonden en kwam in aanmerking voor een loongerelateerde uitkering WGA. Zowel in bezwaar als in beroep werd zijn verzoek om een IVA uitkering afgewezen. Hoewel er sprake was van een verdere verslechtering van de klachten kwam de bezwaarverzekeringsarts tot de bevinding dat “deze ontsteking gewoonlijk goed reageert op een conservatieve behandeling, terwijl als laatste redmiddel een definitieve stoma kan worden geplaatst. De stelling van de werknemer dat zijn darmtoestand verslechtert en geen verbetering zal laten zien vindt volgens de bezwaarverzekeringsarts geen steun in de literatuur”.

Bij besluit van 5 juli 2013 heeft het UWV appellant met ingang van 20 oktober 2011 een IVA-uitkering verleend. Het besluit is gebaseerd op een verzekeringsgeneeskundig rapport van 24 juni 2013, waarin mede op grond van het rapport van mdl-arts van 21 oktober 2011 is geconcludeerd dat appellant per 20 oktober 2011 geen duurzaam benutbare mogelijkheden heeft en de kans dat er in het komend of navolgend jaar verbetering zal optreden minder dan gering wordt geacht.

Motivering werknemer in beroep
In beroep heeft de werknemer, onder verwijzing naar de desbetreffende jurisprudentie van de Raad, betoogd dat de beoordeling van de duurzaamheid van de beperkingen niet op de juiste wijze heeft plaatsgevonden. De klachten waren inmiddels alleen maar verder toegenomen. Ter onderbouwing van deze stelling heeft hij een rapport van zijn behandelend maag-darm en-lever (mdl)-arts overgelegd. Volgens deze arts is er in het afgelopen jaar geen verbetering in de klinische situatie van appellant opgetreden en is de kans dat dit het komende jaar zal geschieden gelet op de nog immer in de pouch aanwezige ontsteking, niet groot. Het aanleggen van een permanente ileostoma zal geen goede oplossing zijn. Daarnaast is het hebben van een stoma een sociale belasting en vormen ook de problemen rond het hechtmateriaal rondom het stoma en het regelmatig optreden van lekkages van de dunne ontlasting een belangrijke medische en ook sociale last. De bezwaarverzekeringsarts heeft, na contact te hebben gehad met mdl-arts, zijn standpunt dat het medisch beeld van appellant per 12 november 2010 (einde wachttijd) een verwachte reële verbetering in zich had en deze verbetering binnen een jaar, maar zeker binnen twee jaar, te verwachten was, gehandhaafd. Ook in beroep werd de beslissing van het UWV gehandhaafd.

Beoordelingscriteria
In geding is of het UWV de werknemer per 12 november 2010 ten onrechte een IVA-uitkering heeft ontzegd. De Raad hanteert i.c. de volgende beoordelingscriteria:

• het is wenselijk dat het door het UWV vastgestelde beoordelingskader “Beoordeling van de duurzaamheid van arbeidsbeperkingen”, met het daarin vervatte stappenplan, wordt gevolgd;
• het niet volgen van alle achtereenvolgende stappen van het beoordelingskader brengt niet mee dat reeds om die reden een bepaald besluit strijdt met een geschreven of ongeschreven rechtsregel of een algemeen rechtsbeginsel;
• het beoordelingskader is een hulpmiddel ten behoeve van een zorgvuldige, consistente en onderbouwde besluitvorming. Het niet zetten van alle stappen van het beoordelingskader is daarom niet in strijd te achten met de eisen die zijn te stellen aan een besluitvorming indien dit in een concreet geval heeft geleid tot een besluit dat is voorzien van een deugdelijke motivering;
• bij de beoordeling van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid dient de verzekeringsarts een inschatting te maken van de herstelkansen, in de zin van een verbetering van de functionele mogelijkheden van de betrokken verzekerde. Het gaat daarbij om een inschatting van de toekomstige ontwikkelingen van de arbeidsbeperkingen;
• de inschatting van de verzekeringsarts van de kans op herstel in het eerste jaar en daarna dient te berusten op een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden die bij de betreffende individuele verzekerde aan de orde zijn;
• in het geval de inschatting van de kans op herstel berust op een (ingezette) medische behandeling, is een onderbouwing vereist die ziet op het mogelijke resultaat daarvan voor de individuele verzekerde;
• als van een stabiele of verslechterende situatie wordt uitgegaan voor het eerste jaar, dan is de vaststelling dat in de periode daarna sprake is van een meer dan geringe kans op herstel, één die concreet en toereikend dient te worden onderbouwd;
• uit het beoordelingskader vloeit voort dat indien duurzame arbeidsongeschiktheid wordt aangenomen in het eerste ter beoordeling voorliggende jaar, de ruimte voor de verzekeringsarts beperkt is om in het jaar of de jaren daarna aan te nemen dat de arbeidsongeschiktheid niet duurzaam is en
• in het geval bezwaar is gemaakt tegen een besluit waarin is bepaald dat de betrokkene op een bepaalde datum niet duurzaam arbeidsongeschiktheid wordt geacht, vloeit uit artikel 7:11, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (AWB) voort dat ook ten aanzien van de inschatting van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid een heroverweging dient plaats te vinden. Dit brengt met zich dat de bezwaarverzekeringsarts, rekening houdend met alle medische gegevens die in bezwaar voorhanden zijn, beoordeelt of de inschatting van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid gehandhaafd moet blijven.

Overwegingen en uitspraak Raad

• uit de stukken blijkt dat de gezondheidstoestand van appellant tijdens de wachttijd een verdere verslechtering liet zien en dat hij ADL-afhankelijk was bij einde wachttijd;
• de door de bezwaarverzekeringsarts uitgesproken verwachting dat binnen twee jaar een aanmerkelijke verbetering van de darmtoestand van appellant was te verwachten berust louter op medische literatuur en niet op een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden die toen bij appellant aan de orde waren;
• de bezwaarverzekeringsarts heeft evenmin gemotiveerd wat de door hem in het algemeen aangeduide medische bevindingen zouden kunnen betekenen voor de verbetering van de belastbaarheid van appellant;
• de Raad hecht in dit verband betekenis aan rapport van mdl-arts van 21 oktober 2011, volgens dit rapport was in het tweede jaar na einde wachttijd geen verbetering van de klinische situatie van appellant te verwachten en maakte een ontsteking de kans op een verbetering in de naaste toekomst ook niet groot en
• in zijn reactie op dit rapport heeft de bezwaarverzekeringsarts weliswaar toegegeven dat er nog geen verbetering in de toestand van appellant was gekomen en dat de kans op herstel in het komend jaar gering was te achten, maar heeft hij opnieuw niet concreet onderbouwd hoe de medische behandeling van appellant tot dat herstel zal kunnen bijdragen.

Gelet op hetgeen is overwogen oordeelde de Raad dat de inschatting van de bezwaarverzekeringsarts van de kans op herstel van de werknemer in het eerste jaar na einde wachttijd en daarna niet berust op een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden die bij betrokkene aan de orde zijn. De Raad vernietigt het bestreden besluit en ziet voorts aanleiding het besluit van 27 oktober 2010 te herroepen en te bepalen dat appellant met ingang van 12 november 2010 recht heeft op een IVA-uitkering.

Aandachtspunten
Het is aan te bevelen om beslissingen 80 – 100% WGA kritisch te beoordelen. Het is daarbij van belang om te letten op de volgende zaken:

• heeft de bedrijfsarts de medische informatie van de behandelende artsen/specialisten bij het opmaken van de FML en het actueel oordeel betrokken;
• is een contra-expertise al dan niet de moeite waard;
• heeft een arbeidsdeskundige, rekening houdende met alle facetten die bij het ziektebeeld horen, de mogelijkheden tot het verrichten van arbeid voldoende aangegeven;
• is het perspectief van stabilisatie, herstel of verslechtering gedegen gemotiveerd;
• is de verzekeringsarts van de visie van de bedrijfsarts en/of behandelende artsen/specialisten afgeweken;
• zo ja, is dat degelijk gemotiveerd;
• hoe is de verstrekte informatie van de artsen/specialisten en/of de contra-expertise in de beoordeling door de (bezwaar)verzekeringsarts verwerkt;
• is er voldoende rekening gehouden met de wijzigingen die zijn opgetreden na de beoordeling door de verzekeringsarts en die redelijkerwijs op basis van de informatie van de artsen/specialisten logischerwijs was te verwachten en
• wat zijn de specifieke beperkingen – zowel sociaal als medisch – die het ziektebeeld voor de werknemer met zich meebrengt.